Gesetzliche und private Pflegeversicherung
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- Was ist Pflegebedürftigkeit?
- Wie wird mein Hilfebedarf errechnet?
- Was sind Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens?
- Welche Pflegestufe habe ich?
- Entspricht die bewilligte Pflegestufe dem tatsächlichen Pflegeaufwand?
- Was ist Behandlungspflege?
- Wann liegt ein Härtefall vor?
- Wann ist häusliche Pflege sinnvoll?
- Was ist teil- und was vollstationäre Pflege?
- Welche Leistungen müssen für die Pflegeversicherung erbracht werden?
- Was muss beim Heimvertrag beachtet werden?
- Welche Pflichten hat der Träger des Pflegeheims?
- Wurde über alle Leistungen und Kosten vor Abschluss des Heimvertrages unterrichtet?
- Habe ich eine Ausfertigung des Heimvertrages?
- Welchen Eigenanteil habe ich zu tragen?
- Erspare ich Kosten, wenn ich mich – zeitweilig - nicht im Pflegeheim aufhalte?
- ...
Was leistet die Pflegeversicherung?
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Die gesetzliche Pflegeversicherung ist im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt und derzeit der jüngste eigenständige Zweig der Sozialversicherung. Ihre Aufgabe ist die Absicherung des Risikos einer Pflegebedürftigkeit und Hilfen für Pflegebedürftige zu leisten, die hierauf angewiesen sind. Hilfen werden nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit geleistet. In Betracht kommt die Zahlung eines Pflegegeldes bei ehrenamtlicher Pflege oder die Übernahme der Pflegekosten bei professioneller ambulanter, teilstationärer oder vollstationärer Pflege. Darüber hinaus können auch die Kosten für Pflegehilfsmittel und das Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen übernommen werden.
Träger
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Als Träger der Pflegeversicherung sind bei den gesetzlichen Krankenkassen sogenannte Pflegekassen eingerichtet. Sie sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts und nehmen ihre Aufgaben in eigener Verantwortung wahr.
Versicherungspflicht und Leistungen
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Nach § 20 SGB XI sind alle gesetzlich krankenversicherten Personen in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert. Vollversicherte der privaten Krankenversicherung müssen nach § 23 Absatz 1 SGB XI grundsätzlich bei ihrem Versicherungsunternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abschließen und aufrechterhalten. So wird heute nach § 193 Absatz 3 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), dem Fünften Sozialgesetzbuch sowie dem Elften Sozialgesetzbuch vorgeschrieben, dass jede Person kranken- und pflegeversichert sein muss, wobei sich aus der Anwendung der Vorschriften im Einzelfall ergeben wird, ob es sich um die Gesetzliche Versicherung oder Private Versicherung handeln muss.
Leistungen für Pflegebedürftige werden daneben in verschiedenen Gesetzen vorgesehen. Zu erwähnen sind die Pflegezulage nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (BVG), Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach den Bestimmungen der gesetzlichen Unfallversicherung des Siebten Sozialgesetzbuchs (§ 44 SGB VII), Hilfe zur Pflege nach § 26 c BVG oder die Hilfe zur Pflege der Sozialhilfe nach dem Zwölften Sozialgesetzbuch (§ 61 ff. SGB XII). Ansprüche auf die Entschädigungsleistung nach § 35 BVG und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (§§ 13, 34 SGB XI) haben Vorrang, so dass Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ruhen. Da der Begriff der Pflegebedürftigkeit in den gesetzlichen Grundlagen jedoch unterschiedlich verwandt wird, kann die Abgrenzung, von wem die Leistungen zu erbringen sind, nicht selten schwierig sein. Damit diese Problematik nicht auf den Betroffenen verlagert wird, hat der Träger, bei dem der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt wird, zu prüfen, wer tatsächlich zur Leistungserbringung verpflichtet ist.
Pflegestufen
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Die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nach den Pflegestufen I bis III erbracht. Maßstab für die Zuordnung zu einer Stufe ist grundsätzlich der Zeitaufwand, der benötigt wird, um die notwendige Hilfe bei den maßgeblichen Verrichtungen des täglichen Lebens zu leisten. Der Zeitaufwand für die Grundpflege und für die hauswirtschaftliche Versorgung werden jedoch grundsätzlich gesondert betrachtet.
Rechtsschutz
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Entscheidungen der Pflegekasse können mit einem sogenannten Widerspruch und in einem sich gegebenenfalls anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren angefochten werden. Hierbei kann es von besonderer Bedeutung sein, die für die Entscheidung der Pflegekasse zugrunde liegenden Gutachten sorgsam zu studieren, um offensichtliche oder versteckte Mängel aufzuspüren, ohne die womöglich eine andere Verfügung ergangen wäre. Daneben entscheiden die Sozialgerichte auch bei Streitigkeiten zwischen den Pflegekassen und den Erbringern der Sachleistungen. Besonders beachtet werden sollte, dass bei Streitigkeiten mit der privaten Pflegeversicherung kein Vorverfahren vorgeschaltet ist und die Gerichte grundsätzlich unmittelbar angerufen werden müssen.
Kontakt
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Ihre Ansprechpartnerin im Pflegeversicherungsrecht:
Rechtsanwältin Dr. med. Annette Probst
Ärztin sowie Fachanwältin für Medizinrecht und Sozialrecht
